12345政府服务热线民生类咨询常见问题

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一、职工医保政策咨询类

问1：职工基本医疗保险(生育保险)的参保范围有哪些？

答1：我市行政区域内的国有企业（包括国有控股企业)、党政机关、事业单位、社会团体及其在职职工和退休人员；城镇集体企业、股份制企业、私营企业、乡镇企业、民办非企业单位、个体经济组织的所有从业人员和灵活就业人员。

 

 问2：单位参保登记需要哪些材料？

    答2：（1）《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章）

     （2）统一社会信用代码证书或营业执照

     （3）银行开户许可证

 

     问3：如何筹集职工医疗保险基金？

 答3：职工医疗保险（生育保险）基金由用人单位和职工个人缴费组成，缴费基数为在职职工工资总额。工资总额构成按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》（国家统计局1990第1号），包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和奖金、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。

 用人单位缴费比例机关事业单位及企业分别为7.7%、7.5%，职工个人缴费比例为2%，退休人员不缴费。用人单位和职工个人缴费基数低于上年度全区在岗职工月平均工资60%的，按60%计算，高于300%的，按300%计算。职工医疗保险（生育保险）费按月征缴，职工医疗保险当月缴费，次月享受待遇；生育保险须连续参保缴费12个月后方可享受相关待遇。

个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员参保缴费基数按照上年度全区职工月平均工资确定，缴费比例为9%，均由个人承担。

 

问4：基本医疗保险费必须按时缴纳吗？

答4：用人单位必须按时申报缴纳基本医疗保险费，逾期不缴的，除补缴欠缴本息外，从欠费之日起，按日加收万分之五的滞纳金，欠费期间停止享受医疗保险待遇。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定进行处罚。

 

问5：职工医疗保险个人账户与统筹基金如何建立，可以使用哪些范围？

答5：城镇职工基本医疗保险缴费收入用于建立基本医疗保险统筹基金和划入个人账户，个人缴费2%全部划入个人账户，单位缴费部分作为基本医疗保险统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按每人每年3600元定额划入(即按每月300元划入)。

统筹基金主要用于支付住院、特殊门诊和普通门诊产生的合规医疗费用的报销;个人账户资金主要用于本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构由个人负担的医药费用等。

 

问6：职工基本医疗保险个人账户的使用范围有哪些?

答6：个人账户资金的使用范围:用于本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用(包括起付线以下、封顶线以上的费用)，用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用，用于共享人员缴纳参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的保险费，用于除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的有国家医保编码的预防接种疫苗费用，用于支付在定点医疗机构产生的体检费用，用于支付参保人员本人购买商业健康保险和意外伤害保险产品(经保险监管部门审批或备案的产品)费用，但不包含带有投资理财性质、保险期内返还条款的产品;共享支付时本人个人账户余额须高于3000元(含)以上。个人账户资金不得用于购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。

 

问7：城镇职工的普通门诊医疗费用基本医疗保险报销标准如何规定?

答7：普通门诊统筹年度累计起付线标准为300元(退休人员在此基础上降低30%，即210元)，年度最高支付限额为3000元，最高支付限额不纳入年度住院和门诊特殊病种封顶线。参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为:在职人员70%、退休人员80%;在三级定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为:在职人员60%、退休人员70%。

 

问8：基本医疗保险基金使用的范围有哪些?

答8：基本医疗保险基金使用的范围主要有:一是在定点医疗机构药品目录和定点零售药店就医购药;二是符合基本医疗保险药品目录范围;三是符合基本医疗保险诊疗项目范围;四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险按规定给予支付。

(一)药品目录分为甲类药品和乙类药品，甲类药品全额进入基本医疗保险报销范围，乙类药品首先由个人自付10%，其余部分进入基本医疗保险报销范围。不在目录内的药品费用由个人全额负担。

(二)不予支付的诊疗项目:主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，一般对码为丙类。

(三)部分支付诊疗项目:符合基本医疗保险规定的诊疗设备医疗材料进入统筹基金支付的比例为98%;

 

问9：基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些?

答9：(一)服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PCT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;有关部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、异体角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术; 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他类。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

 

问10：基本医疗保险不予支付费用的生活服务项目和服务设施有哪些?

答10：就(转)诊交通费、急救车费、担架费;空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、取暖费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费，膳食费;生活用品费、水电费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

 

问11：哪些住院情形职工基本医疗保险统筹基金不予支付?

答11：未按规定及时足额缴费的;在国外或港、澳、台地区进行治疗的;因斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病进行医疗的;自杀、自残(精神病除外)的;因交通事故、意外伤害、医疗事故等第三方责任事故导致伤病进行医疗的;属于工伤、生育保险支付的;其他政策规定不予支付的。

 

问12：职工医疗保险个人账户可以继承吗？

答12：职工医疗保险个人账户按照相关规定计息，个人账户本金及利息归职工个人所有，可以结转使用和依法继承。

 

问13：职工如何享受退休后的医疗保险待遇？

答13：用人单位和职工自按规定参加职工医疗保险之月起，必须连续不间断缴纳基本医疗保险费至国家和自治区规定的法定退休年龄。

职工退休时，用人单位和职工个人缴纳医疗保险费的最低年限应当达到25年（女职工20年）。不足规定缴费年限的须按拉萨地区上年度职工平均工资和当年基本医疗保险费率，一次性补缴至规定缴费年限的基本医疗保险费，方可享受退休后的基本医疗保险待遇。

 

问14：参保职工在定点医疗机构进行门诊特殊病治疗费用如何报销？

答14：对符合规定门诊特殊病认定标准且符合目录规定的医疗费用，不设起付线由医疗保险统筹基金按比例支付，支付比例为90%。

问15：职工参保人员死亡后，如何办理相关手续？

答15：按照当月去世，次月停保的原则，参保单位应及时向所属医保经办部门，提供医院、派出所或原单位出具的死亡证明申报停保，停保后医保经办部门核实确认参保人员待遇正常享受后予以清户处理。

问16：职工医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额是多少？

答16：职工医疗保险在一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元（包括住院、特殊门诊），超过60万元的统筹基金不再支付；机关事业单位中属公务员身份的参保职工统筹基金超出60万元部分符合医保规定范围内的费用由公务员医疗补助基金按规定支付，其他非公务员身份的参保职工可享受商业补充医疗保险的大额医疗费赔付。

 

问17：如何支付参保职工在定点医疗机构住院发生的费用？

答17：参保职工在定点医疗机构住院发生的费用，数额在起付线以下的，由个人账户或者个人现金支付；符合基本医疗保险“三个目录”在起付线以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按照以下比例分段进行支付：

 

类别	起付线-20万元（含）	20-40万（含）元	40万元以上-最高支付限额60万元
报销比例	93%	96%	98%

 

问18：职工基本医疗保险住院统筹基金起付线是如何规定的？

答18：起付线标准为：一、二、三级医院分别为200、300、400元。当年第二次住院起付线为首次的70%；当年第三次住院起付线为首次的50%。参保退休人员在上述起付标准的基础上分别降低30%。参保人员连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。

 

问19：城镇职工住院报销床位费如何规定？

答19：床位费最高支付标准：三级医院80元/床日，二级医院60元/床日，一级医院40元/床日,乡镇卫生院20元/床日。

 

问20：参保职工在定点医药机构如何享受医保待遇？

答20：参保职工在区内外市内定点医药机构发生的医疗费用，由本人凭医保电子凭证或者身份证或社保卡直接联网结算，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用分别由基本医疗保险统筹基金，公务员医疗补助资金、大额补充保险基金个人账户基金按规定支付，参保人员个人只需支付个人负担部分。